Efectos analgésicos significativos de una sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva en la corteza prefrontal izquierda postoperatoria: un estudio de replicación
Resumen
Antecedentes
En un reciente ensayo preliminar en 20 pacientes tras una cirugía de bypass gástrico, 20 minutos de estimulación magnética transcraneal repetitiva (TMS) sobre la corteza prefrontal izquierda se asociaron con una reducción del 40% en el uso de morfina controlado por pacientes postoperatorios. Como ocurre con todos los hallazgos científicos novedosos, y especialmente aquellos que puedan influir en la práctica clínica, la replicabilidad es fundamental. Este estudio buscó comprobar este hallazgo para la replicación y estimar con mayor precisión el tamaño del efecto de esta breve intervención sobre el uso postoperatorio de morfina y las valoraciones de dolor y estado de ánimo postoperatorio.
Métodos
Veinte participantes que se sometieron a una cirugía de bypass gástrico completaron este estudio de replicación y extensión. El Inventario de Depresión de Beck y el Centro de Estudios Epidemiológicos se recogieron las puntuaciones de la escala de depresión antes de la cirugía y en el momento del alta hospitalaria. Inmediatamente después de la cirugía, se asignó aleatoriamente a los participantes 20 minutos de TMS repetitiva real o simulada (rTMS) (10 Hz, 10 segundos ON, 20 segundos APAGADOS, para un total de 4000 pulsos). Se registró el uso controlado por el paciente de la bomba de morfina durante la estancia hospitalaria postoperatoria de cada participante. Además, se recogieron las valoraciones de dolor y estado de ánimo mediante escalas analógicas visuales dos veces al día.
Resultados
Se replicaron los hallazgos del ensayo original postoperatorio de EMT, ya que las curvas de uso acumulado de morfina fueron significativamente más pronunciadas entre los pacientes que recibieron TMS simulada, y los participantes que recibieron TMS real usaron un 35% menos de morfina en el momento del alta que los que recibieron TMS simulada. En el momento del alta, los sujetos que habían recibido TMS real habían usado 42,50 mg de morfina, mientras que los que recibieron TMS simulada usaron una media de 64,88 mg. Cuando se combinaron los datos del ensayo preliminar original con los de este ensayo de replicación, se observó una diferencia significativa en el uso acumulado de morfina entre los sujetos que recibieron TMS real y simulado. En general, los participantes que recibieron TMS real usaron un 36% menos de morfina y tuvieron valoraciones significativamente más bajas de dolor postoperatorio en promedio y dolor en su peor momento que los que recibieron simulación. Además, los participantes que recibieron TMS real calificaron su estado de ánimo en su peor momento como significativamente mejor que los que recibieron simulación. El efecto de una sola sesión de 20 minutos de EMT sobre el dolor postoperatorio y el uso de morfina parece ser grande (d de Cohen = 0,70) y clínicamente significativo. Por último, los análisis correlacionales de retraso cruzado indican que las mejoras en el estado de ánimo siguen a la mejora del dolor aproximadamente 12 horas, apoyando la idea de que los efectos de la EMT analgésica postoperatoria no están impulsados por los efectos antidepresivos.
Conclusiones
Aunque se necesita más investigación para verificar estos efectos observados de forma independiente, se replicaron los hallazgos del ensayo original postoperatorio de TMS. La TMS podría tener el potencial de mejorar significativamente los estándares actuales de atención postoperatoria entre los pacientes con bypass gástrico, y podrían ser necesarios estudios adicionales en otras poblaciones quirúrgicas. Las futuras investigaciones deberían utilizar una metodología que permita conclusiones más definitivas sobre los efectos causales de la EMT en el dolor postoperatorio (por ejemplo, doble ciego, estimulación simulada que se asocie con la EMT real respecto al dolor en el cuero cabelludo).
La estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal izquierda postoperatoria reduce el uso de analgesia controlada por el paciente
Resumen
Antecedentes
Varios estudios recientes sugieren que la estimulación magnética transcraneal repetitiva puede reducir temporalmente la percepción del dolor en pacientes con dolor neuropático y en adultos sanos utilizando modelos de dolor de laboratorio. No se han investigado estudios sobre los efectos de la estimulación de la corteza prefrontal mediante estimulación magnética transcraneal sobre el dolor postoperatorio.
Métodos
Veinte pacientes con cirugía de bypass gástrico fueron asignados aleatoriamente a 20 minutos de estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal izquierda activa o simulada inmediatamente después de la cirugía. Se registró el uso controlado por el paciente de la bomba de analgésia, y también evaluaron el dolor y el estado de ánimo dos veces al día utilizando escalas analógicas visuales.
Resultados
Los grupos fueron similares al inicio en cuanto a índice de masa corporal, edad, valoraciones de estado de ánimo, valoraciones del dolor, duración de la cirugía, tiempo bajo anestesia y métodos de anestesia quirúrgica. Se observaron efectos significativos para el tipo de cirugía (abierta vs. laparoscópica) y la condición (estimulación magnética transcraneal activa vs. simulada) sobre la cantidad acumulada de morfina administrada por el paciente durante las 44 horas posteriores a la cirugía. La estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal activa se asoció con una reducción del 40% en el uso total de morfina en comparación con el simulacro durante las 44 horas posteriores a la cirugía. El efecto pareció ser más evidente durante las primeras 24 horas tras la estimulación cortical. No se observaron efectos en la estimulación magnética transcraneal repetitiva sobre las valoraciones del estado de ánimo.
Conclusiones
Una sola sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal postoperatoria se asoció con una reducción en el uso de bombas de analgesia controladas por el paciente en pacientes con cirugía de bypass gástrico. Esto es importante porque los riesgos asociados al uso postoperatorio de morfina son altos, especialmente entre pacientes obesos que frecuentemente presentan apnea obstructiva del sueño, disfunción del ventriculo derecho y hipertensión pulmonar. Estos hallazgos preliminares sugieren un posible nuevo método no invasivo para gestionar el uso postoperatorio de morfina.
DOLOR VISCERAL
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC)
La estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora atenúa la percepción del dolor en el síndrome de dolor regional complejo tipo I
Resumen
En el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), muchos síntomas clínicos sugieren la implicación del sistema nervioso central. El dolor neuropático como síntoma principal suele ser resistente a la terapia. En el presente estudio investigamos la eficiencia analgésica de la simulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) aplicada a la corteza motora contralateral al lado afectado por CRPS. Siete de cada diez pacientes reportaron una disminución de la intensidad del dolor. El alivio del dolor se produjo 30 segundos después de la estimulación, mientras que el efecto máximo se detectó 15 minutos después. El dolor se intensificó cada vez más a los 45 minutos después de la rTMS. En cambio, la sTMS simulada no alteró la percepción del dolor. Estos hallazgos aportan evidencia de que en el CRPS I la percepción del dolor puede modularse mediante estimulación repetitiva de la corteza motora.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva es eficaz como complemento a la terapia farmacológica en el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) Tipo I
Resumen
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de una sola sesión de la corteza motora (M1) es eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor crónico, pero el efecto analgésico de las sesiones repetidas aún se desconoce. Evaluamos los efectos de la rTMS en pacientes con dolor refractario debido al síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I. Veintitrés pacientes que presentaron SRC tipo I de una extremidad superior fueron tratados con el mejor tratamiento médico (analgésicos y medicamentos adyuvantes, fisioterapia) más 10 sesiones diarias de rTMS real (r-) o simulada (s-) a 10Hz en la corteza motora (M1). Los pacientes fueron evaluados diariamente y tras 1 semana y 3 meses después de la última sesión utilizando la Escala Visual Analógica (VAS), el Cuestionario de Dolor McGill (MPQ), la Encuesta de Salud-36 (SF-36) y la Depresión de Hamilton (HDRS). Durante el tratamiento hubo una reducción significativa en las puntuaciones de EVA a favor del grupo r-rTMS, una reducción media de 4,65 cm (50,9%) frente a 2,18 cm (24,7%) en el grupo s-rTMS. La mayor reducción se produjo en la décima sesión y se correlacionó con la mejora en las subpuntuaciones afectiva y emocional del MPQ y SF-36. La rTMS real al M1 produjo efectos analgésicos y cambios positivos en los aspectos afectivos del dolor en pacientes con CRPS durante el periodo de estimulación.
Perspectiva
Este estudio muestra la eficacia de sesiones repetitivas de rTMS de alta frecuencia como terapia complementaria a pacientes con CRPS tipo I refractaria. Tuvo un efecto positivo en diferentes aspectos del dolor (sensitivo-discriminatorio y emocional-afectivo). Esto abre la perspectiva para el uso clínico de esta técnica.
MIGRAÑA
rTMS de la corteza prefrontal en el tratamiento de la migraña crónica: un estudio piloto
Resumen
Un estudio reciente de fMRI mostró que la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) ejerce un control inhibitorio sobre las vías del dolor en humanos.
Investigamos si la rTMS de alta frecuencia sobre DLPFC izquierda podría aliviar la migraña crónica.
El tratamiento consistió en 12 sesiones de rTMS, impartidas en días alternos sobre DLPFC izquierdo. Se usó una falsa rTMS como placebo. Once pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento de rTMS (n=6) o placebo (n=5). Se registraron medidas de frecuencia de ataques, índice de cefalea y número de medicamentos abortivos (medidas de resultado) en el mes anterior, durante y después del tratamiento.
Los sujetos tratados con rTMS mostraron una reducción significativa de las medidas de resultado durante y en el mes posterior al tratamiento en comparación con el mes anterior. No se observaron diferencias significativas en las medidas de resultado en el grupo placebo.
La rTMS de alta frecuencia sobre la DLPFC izquierda pudo aliviar la migraña crónica. Esto coincide con el papel sugerido de la DLPFC en el control del dolor.
¿Está β endorfina relacionada con la migraña y su alivio?
Resumen
Antecedentes
Se ha reportado un nivel bajo de endorfinas β en el líquido cefalorraquídeo sérico y cefalorraquídeo (LCR) en la migraña. La base del alivio del dolor en la migraña mediante estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) puede estar relacionada con β endorfina (BE), que no ha sido evaluada. Se propone medir el nivel plasmático β de endorfinas en pacientes con migraña y el cambio en el nivel de endorfinas β tras la rTMS, y correlacionar estos cambios con el alivio de la migraña.
Métodos
Se incluyeron veinticinco pacientes con migraña diagnosticada según los criterios de la International Headache Society y 20 controles con iguales de género y edad. Se observaron sus características clínicas, incluyendo la duración de la migraña, su frecuencia, gravedad y discapacidad funcional, desencadenantes, alodinia y número de analgésicos utilizados. Se estimó el nivel de plasma β endorfinas antes y después de la tercera sesión de rTMS. La rTMS se administró en el punto caliente de los mínimos dedos del abductor derecho en días alternos durante 3 días y cada sesión consistió en 600 pulsos a 10 Hz. La respuesta clínica se observó semanalmente durante un mes y correlacionó con β nivel de endorfinas.
Resultados
La edad media de los pacientes era de 35 (20–50) años y 19 eran mujeres. Ocho pacientes sufrieron migraña episódica y 17 crónicas. β nivel de endorfinas fue significativamente menor en migraña (4,35 ± 2,29 ng/ml) en comparación con los controles (6,68 ± 2,93 ng/ml). β nivel de endorfinas fue menor en migrañas crónicas en comparación con las episódicas (3,74 ± 2,20 frente a 5,65 ± 2,02 ng/ml). Tras la rTMS, la frecuencia, gravedad, discapacidad funcional y ingesta de analgésicos de los dolores de cabeza se redujeron significativamente al séptimo día de la rTMS y se mantuvieron significativos hasta la cuarta semana en comparación con el valor inicial. La mejoría clínica se asoció con un aumento en β nivel de endorfinas (4,35 ± 2,29 frente a 6,58 ± 3,33 ng/ml).
Conclusión
Se puede concluir de este estudio que el nivel basal de plasma β endorfinas era bajo en pacientes con migraña, especialmente en migrañas crónicas. La mejora de la migraña tras la rTMS se asoció con un aumento en β nivel de endorfinas.
DOLOR NEUROPÁTICO
Alivio del dolor inducido por la estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza precentral
Resumen
Se realiza estimulación eléctrica crónica de la corteza precentral (motora) mediante electrodos implantados quirúrgicamente para tratar el dolor neurogénico resistente a medicamentos. El objetivo de este estudio controlado con placebo fue obtener estos efectos antálgicos mediante una estimulación cortical no invasiva mediante estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). Se incluyeron dieciocho pacientes con dolor neurogénico intratable de diversos orígenes y se sometieron a una sesión de 20 minutos de 10 Hz, 0,5 Hz o* rTMS simulada sobre la corteza motora en orden aleatorio. Una disminución significativa en el nivel medio de dolor de la serie solo se obtuvo después de una rTMS a 10 Hz. Este estudio muestra que un alivio transitorio del dolor puede inducirse mediante una rTMS de 10 Hz en la corteza motora en algunos pacientes que sufren dolor neurogénico crónico.
Neurofisiología intervencionista para el control del dolor: duración del alivio del dolor tras estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora.
Resumen
La estimulación eléctrica crónica de una zona cortical motora correspondiente a una zona dolorosa del cuerpo, mediante electrodos epidurales implantados quirúrgicamente, es una estrategia terapéutica validada para controlar el dolor neurogénico resistente a los medicamentos. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) permite estimular de forma no invasiva y precisa la corteza motora. Aplicamos una sesión de 20 minutos de rTMS de la corteza motora a 10 Hz usando una bobina 'real' o 'falsa' en una serie de 14 pacientes con dolor intratable debido a un ictus talámico o neuropatía del trigémino. Estudiamos los efectos de la rTMS en el nivel de dolor evaluados en una escala visual analógica de 0 a 10 desde el día 1 hasta el día 12 tras la sesión de rTMS. Se observó una disminución significativa del dolor hasta 8 días después de la sesión 'real' de rTMS. Este estudio muestra que un alivio transitorio del dolor puede inducirse en pacientes que sufren dolor neurogénico crónico durante aproximadamente la semana que sigue a una sesión de 20 minutos de 10Hz-rTMS aplicada sobre la corteza motora.
El alivio del dolor neurogénico mediante estimulación cortical magnética transcraneal repetitiva depende del origen y del lugar del dolor
Resumen
Objetivo: El dolor neurogénico resistente a medicamentos puede aliviarse mediante la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de la corteza motora. Este estudio fue diseñado para evaluar la influencia del origen del dolor, el lugar del dolor y la pérdida sensorial en la eficacia del rTMS.
Pacientes y métodos: Se incluyeron sesenta pacientes diestros, que sufrían dolor intratable secundario a uno de los siguientes tipos de lesión: ictus talámico, ictus del tronco encefálico, lesión medular, lesión del plexo braquial o lesión del nervio trigémino. El dolor predominaba unilateralmente en la cara, la extremidad superior o la inferior. Los umbrales sensoriales térmicos se midieron dentro de la zona dolorosa y se encontró que estaban altamente o moderadamente elevados. Finalmente, el nivel de dolor se puntuó en una escala visual analógica antes y después de una sesión de 20 minutos de rTMS "real" o "falso" de 10 Hz sobre el lateral de la corteza motora correspondiente a la mano en el lado doloroso, incluso si el dolor no se experimentaba en la propia mano.
Resultados y debate: El porcentaje de reducción del dolor fue significativamente mayor tras la rTMS real que la simulada (−22,9% v −7,8%, p = 0,0002), lo que confirma que la rTMS de la corteza motora pudo inducir efectos antálgicos. Estos efectos estuvieron significativamente influenciados por el origen y el lugar del dolor. En cuanto al origen del dolor, los resultados fueron peores en pacientes con ictus en el tronco encefálico, sea cual sea el lugar del dolor. Esto era coherente con una modulación descendente dentro del tronco encefálico, desencadenada por la salida corticotalámica motora. En el sitio del dolor, se obtuvieron mejores resultados para el dolor facial, aunque la estimulación se centró en la zona cortical de la mano. Así, a diferencia de la estimulación implantada, el objetivo del procedimiento de srTM en el control del dolor puede no ser el área correspondiente a la zona dolorosa, sino una adyacente. En toda la representación, la plasticidad de las áreas corticales resultante de la deaferencia podría explicar esta discrepancia. Finalmente, el grado de pérdida sensorial no interfirió con el origen del dolor ni con el lugar del dolor en lo que respecta a los efectos de la rTMS.
Conclusión: Se encontró que la rTMS de la corteza motora provoca un alivio significativo pero transitorio del dolor crónico, influenciado por el origen y el lugar del dolor. Estos parámetros deben tenerse en cuenta en cualquier estudio adicional sobre la aplicación de la rTMS en el control del dolor crónico.
Efectos antálgicos duraderos de sesiones diarias de estimulación magnética transcraneal repetitiva en el dolor neuropático central y periférico
Resumen
Antecedentes y objetivo: Se había reportado que una sola sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) sobre la corteza motora produjo alivio a corto plazo de algunos tipos de dolor crónico. El presente estudio investigó si cinco días consecutivos de rTMS conducirían a un alivio del dolor doloroso más duradero en el dolor neuropático crónico e intratable unilateral.
Pacientes y métodos: Participaron cuarenta y ocho pacientes con síndromes de dolor crónico unilateral resistentes a la terapia (24 con neuralgia del trigémino (TGN) y otro con síndrome de dolor postictus (PSP)). Catorce de cada grupo recibieron 10 minutos de rTMS real sobre la zona de la mano de la corteza motora (20 Hz, trenes 10×10 s, intensidad 80% del umbral motor) cada día durante cinco días consecutivos. Los pacientes restantes recibieron estimulación simulada. El dolor se evaluó utilizando una escala analógica visual (VAS) y la escala Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (LANSS), antes, después de la primera, cuarta y quinta sesiones, y dos semanas después de la última.
Resultados: No se encontraron diferencias significativas en las valoraciones basales del dolor entre pacientes que recibieron rTMS real y sham. Sin embargo, una ANOVA de dos factores reveló una interacción significativa de "TMS±" × "tiempo", lo que indica que la rTMS real y la simulada tenían efectos diferentes en las escalas VAS y LANSS. Las pruebas post hoc mostraron que en ambos grupos de pacientes, la rTMS real mejoró en las escalas que la sham-rTMS, algo evidente incluso dos semanas después del finalizado del tratamiento. Ningún paciente experimentó efectos adversos.
Conclusión: Estos resultados confirman que cinco sesiones diarias de rTMS sobre la corteza motora pueden proporcionar un alivio duradero del dolor en pacientes con TGN o PSP.
Efectos antálgicos a largo plazo de la estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora y la beta-endorfina sérica en pacientes con dolor fantasma
Resumen
Objetivos: Evaluar el efecto analgésico a largo plazo de la estimulación transcraneal repetitiva (rTMS) sobre el dolor fantasma crónico mediante estimulación de alta frecuencia y medir el nivel sérico de beta-endorfinas antes y después de la rTMS.
Material y métodos: El estudio incluyó a 27 pacientes con amputación unilateral; Todos los pacientes sufrían dolor fantasma crónico. Los pacientes se clasificaron en dos grupos. Diecisiete pacientes recibieron 10 minutos de rTMS real sobre la zona de la mano de la corteza motora (20 Hz, trenes de 10 segundos, intensidad 80% del umbral motor) cada día durante cinco días consecutivos y 10 pacientes recibieron estimulación simulada. El dolor se evaluó utilizando una escala visual analógica (VAS) y la escala de Leeds de Evaluación de Síntomas y Signos Neuropáticos (LANSS), antes y después de la primera, quinta sesión, uno y dos meses después de la última sesión. Se midió la determinación cuantitativa de beta-endorfina sérica antes y después de cinco sesiones.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre los grupos verdadero y simulado en la duración de la enfermedad, las puntuaciones VAS, LANSS y el umbral motor en reposo en amputaciones de extremidades superiores e inferiores en la línea base. Las puntuaciones VAS y LANS de los pacientes que recibieron rTMS real disminuyeron más a lo largo del tratamiento en los diferentes puntos de seguimiento (tras cinco sesiones, uno y dos meses) que aquellos que recibieron estimulación simulada. La beta-endorfina sérica se incrementó significativamente tras una estimulación real, sin cambios en los pacientes que recibieron vergüenza. La beta-endorfina sérica no mostró correlación significativa con las puntuaciones de depresión, ansiedad, EVA y LANS de Hamilton en grupos verdaderos o simulados antes o después de cinco sesiones para rTMS.
Conclusión: Estos resultados confirman que cinco sesiones diarias de rTMS sobre la corteza motora pueden proporcionar un alivio duradero del dolor en pacientes con dolor fantasma y podría estar relacionado con un aumento de la concentración sérica de beta-endorfinas.
La rTMS de la corteza motora restaura la inhibición intracortical defectuosa en el dolor neuropático crónico
Resumen
Objetivo: Evaluar los cambios en la excitabilidad cortical en pacientes con dolor neuropático crónico al inicio y tras la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de la corteza motora.
Métodos: En 22 pacientes con dolor unilateral en la mano de diversos orígenes neurológicos y 22 controles sanos con edades iguales, estudiamos los siguientes parámetros de excitabilidad cortical: umbral motor en reposo, razón de amplitud potencial evocada motora a dos intensidades, periodo cortical silencioso (CSP), inhibición intracortical (ICI) y facilitación intracortical. Comparamos estos parámetros entre sujetos sanos y pacientes al inicio. También estudiamos los cambios de excitabilidad en la corteza motora correspondientes al dolor en la mano de los pacientes tras una rTMS activa o simulada de esta región cortical a 1 o 10 Hz.
Resultados: Al inicio, la CSP se acortó para ambos hemisferios de pacientes frente a sujetos sanos, en correlación con la puntuación de dolor, mientras que la ICI se redujo solo para la corteza motora correspondiente a la mano dolorida. En cuanto a los efectos de la rTMS, el único cambio significativo fue el aumento de ICI en la corteza motora correspondiente a la mano dolorosa, tras una rTMS activa a 10 Hz, en correlación con el alivio del dolor.
Conclusión: El dolor neuropático crónico se asoció con desinhibición de la corteza motora, lo que sugiere una neurotransmisión gabaérgica alterada relacionada con algunos aspectos del dolor o con alteraciones sensoriales o motoras subyacentes. Los efectos analgésicos producidos por la estimulación de la corteza motora podrían resultar, al menos en parte, de la restauración de procesos inhibidores intracorticales defectuosos.
Corteza motora rTMS en el dolor neuropático crónico: el alivio del dolor se asocia con la mejora de la percepción sensorial térmica
Resumen
Antecedentes: Se encontró que la mejora en los umbrales de detección sensorial se asoció con el alivio del dolor neuropático producido por la estimulación epidural de la corteza motora con electrodos implantados quirúrgicamente.
Objetivo: Determinar la capacidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de la corteza motora para producir cambios sensoriales similares.
Métodos: En 46 pacientes con dolor neuropático crónico de diversos orígenes, se cuantificaron los umbrales de primera percepción para sensaciones térmicas (frío, caliente) y mecánicas (vibración, presión) en la zona dolorosa y en el territorio contralateral homólogo indoloro, antes y después de la rTMS de la corteza motora correspondiente al lado doloroso. El nivel de dolor continuo también se evaluó antes y después de la rTMS. Se compararon tres tipos de sesiones de rTMS, realizadas a 1 Hz o 10 Hz usando una bobina activa, o a 10 Hz usando una bobina simulada. Se estudiaron las relaciones entre los cambios inducidos por la rTMS en los umbrales sensoriales y en las puntuaciones de dolor.
Resultados: La rTMS subumbral aplicada a 10 Hz redujo significativamente las puntuaciones de dolor y los umbrales sensoriales térmicos en la zona dolorosa, pero no bajó los umbrales sensoriales mecánicos. El alivio del dolor se correlacionó con la mejora post-rTMS de los umbrales sensoriales cálidos en la zona dolorosa.
Conclusiones: Los relés sensoriales térmicos pueden disfuncionar en el dolor neuropático crónico secundario a la sensibilización o a la desinhibición inducida por la deafriferencia. Al actuar sobre estas estructuras, la estimulación de la corteza motora podría aliviar el dolor y, al mismo tiempo, mejorar la inocua discriminación sensorial térmica.
FIBROMIALGIA
Efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva unilateral de la corteza motora sobre el dolor crónico generalizado en la fibromialgia
Resumen
La estimulación magnética transcraneal unilateral y repetitiva no invasiva (rTMS) de la corteza motora induce efectos analgésicos en los síndromes de dolor crónico focales, probablemente modificando los sistemas moduladores centrales del dolor. Los estudios de neuroimagen han demostrado la activación bilateral de un gran número de estructuras, incluidas algunas involucradas en el procesamiento del dolor, lo que sugiere que dicha estimulación puede inducir efectos analgésicos generalizados. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la RMT unilateral de la corteza motora sobre el dolor crónico generalizado en pacientes con fibromialgia.
Treinta pacientes con síndrome de fibromialgia (edad: 52,6 ± 7,9) fueron asignados aleatoriamente, de forma doble ciega, a dos grupos, uno que recibió rTMS activa (n = 15) y el otro estimulación simulada (n = 15), aplicada a la corteza motora primaria izquierda en 10 sesiones diarias. La medida principal de resultado fue la intensidad media del dolor autoinformada durante las últimas 24 horas, medida al inicio, diariamente durante el periodo de estimulación y luego 15, 30 y 60 días después de la primera estimulación. Otras medidas de resultado incluyeron: puntuaciones de dolor sensorial y afectivo para el Cuestionario de Dolor McGill, calidad de vida (evaluada con los ítems de interferencia del dolor del Inventario Breve del Dolor y del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia), estado de ánimo y ansiedad (evaluados con la Escala de Valoración de Depresión de Hamilton, el Inventario Beck de Depresión y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria). También evaluamos los efectos de la rTMS sobre el umbral de dolor por presión en los puntos sensibles ipsi- y contralaterales a la estimulación. Se obtuvieron datos de seguimiento para todos los pacientes en los días 15 y 30 y para 26 pacientes (13 en cada grupo de tratamiento) en el día 60. La rTMS activa redujo significativamente el dolor y mejoró varios aspectos de la calidad de vida (incluyendo fatiga, cansancio matutino, actividad general, caminar y dormir) hasta 2 semanas después de finalizar el tratamiento. Los efectos analgésicos se observaron a partir de la quinta estimulación y no estuvieron relacionados con cambios en el estado de ánimo o la ansiedad. Los efectos de la rTMS fueron más duraderos para el dolor afectivo que para el sensorial, lo que sugiere efectos diferenciales sobre las estructuras cerebrales implicadas en la percepción del dolor. Solo se reportaron algunos efectos secundarios menores y transitorios durante el periodo de estimulación. Nuestros datos indican que la rTMS unilateral de la corteza motora induce una disminución duradera del dolor crónico generalizado y, por tanto, puede constituir un tratamiento analgésico alternativo eficaz para la fibromialgia.
Mantenimiento a largo plazo de los efectos analgésicos de la estimulación magnética transcraneal en la fibromialgia
Resumen
Evaluamos por primera vez el mantenimiento a largo plazo de analgesia inducida por estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en pacientes con dolor crónico generalizado debido a fibromialgia. Cuarenta pacientes consecutivos fueron asignados aleatoriamente, de forma doble ciega, a 2 grupos: uno que recibió rTMS activa (n = 20) y el otro, estimulación simulada (n = 20), aplicada a la corteza motora primaria izquierda. El protocolo de estimulación consistía en 14 sesiones: una "fase de inducción" de 5 sesiones diarias seguida de una "fase de mantenimiento" con 3 sesiones semanales separadas, 3 sesiones cada quince semanas y 3 sesiones cada un mes. El resultado principal fue la intensidad media del dolor en las últimas 24 horas, medida antes de cada estimulación desde el día 1 hasta la semana 21 y en la semana 25 (1 mes después de la última estimulación). Otros resultados medidos incluyeron calidad de vida, estado de ánimo y ansiedad, y varios parámetros de la excitabilidad cortical motora. Treinta pacientes completaron el estudio (14 en el grupo de estimulación simulada y 16 en el grupo de estimulación activa). La rTMS activa redujo significativamente la intensidad del dolor desde el día 5 hasta la semana 25. Estos efectos analgésicos se asociaron con una mejora a largo plazo en los aspectos relacionados con la calidad de vida (incluyendo fatiga, cansancio matutino, actividad general, caminar y dormir) y se correlacionaron directamente con cambios en la inhibición intracortical. En conclusión, estos resultados sugieren que la EMT puede ser una nueva opción terapéutica valiosa y segura en pacientes con fibromialgia.
Los efectos analgésicos inducidos por la estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora pueden mantenerse durante 6 meses en pacientes con fibromialgia, utilizando estimulación mensual.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal izquierda postoperatoria reduce el uso de analgesia controlada por el paciente
Resumen
Antecedentes
Varios estudios recientes sugieren que la estimulación magnética transcraneal repetitiva puede reducir temporalmente la percepción del dolor en pacientes con dolor neuropático y en adultos sanos utilizando modelos de dolor de laboratorio. No se han investigado estudios sobre los efectos de la estimulación de la corteza prefrontal mediante estimulación magnética transcraneal sobre el dolor postoperatorio.
Métodos
Veinte pacientes con cirugía de bypass gástrico fueron asignados aleatoriamente a 20 minutos de estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal izquierda activa o simulada inmediatamente después de la cirugía. Se registró el uso controlado por el paciente de la bomba de analgésia, y también evaluaron el dolor y el estado de ánimo dos veces al día utilizando escalas analógicas visuales.
Resultados
Los grupos fueron similares al inicio en cuanto a índice de masa corporal, edad, valoraciones de estado de ánimo, valoraciones del dolor, duración de la cirugía, tiempo bajo anestesia y métodos de anestesia quirúrgica. Se observaron efectos significativos para el tipo de cirugía (abierta vs. laparoscópica) y la condición (estimulación magnética transcraneal activa vs. simulada) sobre la cantidad acumulada de morfina administrada por el paciente durante las 44 horas posteriores a la cirugía. La estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal activa se asoció con una reducción del 40% en el uso total de morfina en comparación con el simulacro durante las 44 horas posteriores a la cirugía. El efecto pareció ser más evidente durante las primeras 24 horas tras la estimulación cortical. No se observaron efectos en la estimulación magnética transcraneal repetitiva sobre las valoraciones del estado de ánimo.
Conclusiones
Una sola sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva prefrontal postoperatoria se asoció con una reducción en el uso de bombas de analgesia controladas por el paciente en pacientes con cirugía de bypass gástrico. Esto es importante porque los riesgos asociados al uso postoperatorio de morfina son altos, especialmente entre pacientes obesos que frecuentemente presentan apnea obstructiva del sueño, disfunción del ventriculo derecho y hipertensión pulmonar. Estos hallazgos preliminares sugieren un posible nuevo método no invasivo para gestionar el uso postoperatorio de morfina.
DOLOR VISCERAL
Efectos analgésicos significativos de una sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva en la corteza prefrontal izquierda postoperatoria: un estudio de replicación
Resumen
Antecedentes
En un reciente ensayo preliminar en 20 pacientes tras una cirugía de bypass gástrico, 20 minutos de estimulación magnética transcraneal repetitiva (TMS) sobre la corteza prefrontal izquierda se asociaron con una reducción del 40% en el uso de morfina controlado por pacientes postoperatorios. Como ocurre con todos los hallazgos científicos novedosos, y especialmente aquellos que puedan influir en la práctica clínica, la replicabilidad es fundamental. Este estudio buscó comprobar este hallazgo para la replicación y estimar con mayor precisión el tamaño del efecto de esta breve intervención sobre el uso postoperatorio de morfina y las valoraciones de dolor y estado de ánimo postoperatorio.
Métodos
Veinte participantes que se sometieron a una cirugía de bypass gástrico completaron este estudio de replicación y extensión. El Inventario de Depresión de Beck y el Centro de Estudios Epidemiológicos se recogieron las puntuaciones de la escala de depresión antes de la cirugía y en el momento del alta hospitalaria. Inmediatamente después de la cirugía, se asignó aleatoriamente a los participantes 20 minutos de TMS repetitiva real o simulada (rTMS) (10 Hz, 10 segundos ON, 20 segundos APAGADOS, para un total de 4000 pulsos). Se registró el uso controlado por el paciente de la bomba de morfina durante la estancia hospitalaria postoperatoria de cada participante. Además, se recogieron las valoraciones de dolor y estado de ánimo mediante escalas analógicas visuales dos veces al día.
Resultados
Se replicaron los hallazgos del ensayo original postoperatorio de EMT, ya que las curvas de uso acumulado de morfina fueron significativamente más pronunciadas entre los pacientes que recibieron TMS simulada, y los participantes que recibieron TMS real usaron un 35% menos de morfina en el momento del alta que los que recibieron TMS simulada. En el momento del alta, los sujetos que habían recibido TMS real habían usado 42,50 mg de morfina, mientras que los que recibieron TMS simulada usaron una media de 64,88 mg. Cuando se combinaron los datos del ensayo preliminar original con los de este ensayo de replicación, se observó una diferencia significativa en el uso acumulado de morfina entre los sujetos que recibieron TMS real y simulado. En general, los participantes que recibieron TMS real usaron un 36% menos de morfina y tuvieron valoraciones significativamente más bajas de dolor postoperatorio en promedio y dolor en su peor momento que los que recibieron simulación. Además, los participantes que recibieron TMS real calificaron su estado de ánimo en su peor momento como significativamente mejor que los que recibieron simulación. El efecto de una sola sesión de 20 minutos de EMT sobre el dolor postoperatorio y el uso de morfina parece ser grande (d de Cohen = 0,70) y clínicamente significativo. Por último, los análisis correlacionales de retraso cruzado indican que las mejoras en el estado de ánimo siguen a la mejora del dolor aproximadamente 12 horas, apoyando la idea de que los efectos de la EMT analgésica postoperatoria no están impulsados por los efectos antidepresivos.
Conclusiones
Aunque se necesita más investigación para verificar estos efectos observados de forma independiente, se replicaron los hallazgos del ensayo original postoperatorio de TMS. La TMS podría tener el potencial de mejorar significativamente los estándares actuales de atención postoperatoria entre los pacientes con bypass gástrico, y podrían ser necesarios estudios adicionales en otras poblaciones quirúrgicas. Las futuras investigaciones deberían utilizar una metodología que permita conclusiones más definitivas sobre los efectos causales de la EMT en el dolor postoperatorio (por ejemplo, doble ciego, estimulación simulada que se asocie con la EMT real respecto al dolor en el cuero cabelludo).
La estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora atenúa la percepción del dolor en el síndrome de dolor regional complejo tipo I
Resumen
En el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), muchos síntomas clínicos sugieren la implicación del sistema nervioso central. El dolor neuropático como síntoma principal suele ser resistente a la terapia. En el presente estudio investigamos la eficiencia analgésica de la simulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) aplicada a la corteza motora contralateral al lado afectado por CRPS. Siete de cada diez pacientes reportaron una disminución de la intensidad del dolor. El alivio del dolor se produjo 30 segundos después de la estimulación, mientras que el efecto máximo se detectó 15 minutos después. El dolor se intensificó cada vez más a los 45 minutos después de la rTMS. En cambio, la sTMS simulada no alteró la percepción del dolor. Estos hallazgos aportan evidencia de que en el CRPS I la percepción del dolor puede modularse mediante estimulación repetitiva de la corteza motora.
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC)
La estimulación magnética transcraneal repetitiva es eficaz como complemento a la terapia farmacológica en el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) Tipo I
Resumen
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de una sola sesión de la corteza motora (M1) es eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor crónico, pero el efecto analgésico de las sesiones repetidas aún se desconoce. Evaluamos los efectos de la rTMS en pacientes con dolor refractario debido al síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I. Veintitrés pacientes que presentaron SRC tipo I de una extremidad superior fueron tratados con el mejor tratamiento médico (analgésicos y medicamentos adyuvantes, fisioterapia) más 10 sesiones diarias de rTMS real (r-) o simulada (s-) a 10Hz en la corteza motora (M1). Los pacientes fueron evaluados diariamente y tras 1 semana y 3 meses después de la última sesión utilizando la Escala Visual Analógica (VAS), el Cuestionario de Dolor McGill (MPQ), la Encuesta de Salud-36 (SF-36) y la Depresión de Hamilton (HDRS). Durante el tratamiento hubo una reducción significativa en las puntuaciones de EVA a favor del grupo r-rTMS, una reducción media de 4,65 cm (50,9%) frente a 2,18 cm (24,7%) en el grupo s-rTMS. La mayor reducción se produjo en la décima sesión y se correlacionó con la mejora en las subpuntuaciones afectiva y emocional del MPQ y SF-36. La rTMS real al M1 produjo efectos analgésicos y cambios positivos en los aspectos afectivos del dolor en pacientes con CRPS durante el periodo de estimulación.
Perspectiva
Este estudio muestra la eficacia de sesiones repetitivas de rTMS de alta frecuencia como terapia complementaria a pacientes con CRPS tipo I refractaria. Tuvo un efecto positivo en diferentes aspectos del dolor (sensitivo-discriminatorio y emocional-afectivo). Esto abre la perspectiva para el uso clínico de esta técnica.
¿Está β endorfina relacionada con la migraña y su alivio?
Resumen
Antecedentes
Se ha reportado un nivel bajo de endorfinas β en el líquido cefalorraquídeo sérico y cefalorraquídeo (LCR) en la migraña. La base del alivio del dolor en la migraña mediante estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) puede estar relacionada con β endorfina (BE), que no ha sido evaluada. Se propone medir el nivel plasmático β de endorfinas en pacientes con migraña y el cambio en el nivel de endorfinas β tras la rTMS, y correlacionar estos cambios con el alivio de la migraña.
Métodos
Se incluyeron veinticinco pacientes con migraña diagnosticada según los criterios de la International Headache Society y 20 controles con iguales de género y edad. Se observaron sus características clínicas, incluyendo la duración de la migraña, su frecuencia, gravedad y discapacidad funcional, desencadenantes, alodinia y número de analgésicos utilizados. Se estimó el nivel de plasma β endorfinas antes y después de la tercera sesión de rTMS. La rTMS se administró en el punto caliente de los mínimos dedos del abductor derecho en días alternos durante 3 días y cada sesión consistió en 600 pulsos a 10 Hz. La respuesta clínica se observó semanalmente durante un mes y correlacionó con β nivel de endorfinas.
Resultados
La edad media de los pacientes era de 35 (20–50) años y 19 eran mujeres. Ocho pacientes sufrieron migraña episódica y 17 crónicas. β nivel de endorfinas fue significativamente menor en migraña (4,35 ± 2,29 ng/ml) en comparación con los controles (6,68 ± 2,93 ng/ml). β nivel de endorfinas fue menor en migrañas crónicas en comparación con las episódicas (3,74 ± 2,20 frente a 5,65 ± 2,02 ng/ml). Tras la rTMS, la frecuencia, gravedad, discapacidad funcional y ingesta de analgésicos de los dolores de cabeza se redujeron significativamente al séptimo día de la rTMS y se mantuvieron significativos hasta la cuarta semana en comparación con el valor inicial. La mejoría clínica se asoció con un aumento en β nivel de endorfinas (4,35 ± 2,29 frente a 6,58 ± 3,33 ng/ml).
Conclusión
Se puede concluir de este estudio que el nivel basal de plasma β endorfinas era bajo en pacientes con migraña, especialmente en migrañas crónicas. La mejora de la migraña tras la rTMS se asoció con un aumento en β nivel de endorfinas.
MIGRAÑA
rTMS de la corteza prefrontal en el tratamiento de la migraña crónica: un estudio piloto
Resumen
Un estudio reciente de fMRI mostró que la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) ejerce un control inhibitorio sobre las vías del dolor en humanos.
Investigamos si la rTMS de alta frecuencia sobre DLPFC izquierda podría aliviar la migraña crónica.
El tratamiento consistió en 12 sesiones de rTMS, impartidas en días alternos sobre DLPFC izquierdo. Se usó una falsa rTMS como placebo. Once pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento de rTMS (n=6) o placebo (n=5). Se registraron medidas de frecuencia de ataques, índice de cefalea y número de medicamentos abortivos (medidas de resultado) en el mes anterior, durante y después del tratamiento.
Los sujetos tratados con rTMS mostraron una reducción significativa de las medidas de resultado durante y en el mes posterior al tratamiento en comparación con el mes anterior. No se observaron diferencias significativas en las medidas de resultado en el grupo placebo.
La rTMS de alta frecuencia sobre la DLPFC izquierda pudo aliviar la migraña crónica. Esto coincide con el papel sugerido de la DLPFC en el control del dolor.
Alivio del dolor inducido por la estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza precentral
Resumen
Se realiza estimulación eléctrica crónica de la corteza precentral (motora) mediante electrodos implantados quirúrgicamente para tratar el dolor neurogénico resistente a medicamentos. El objetivo de este estudio controlado con placebo fue obtener estos efectos antálgicos mediante una estimulación cortical no invasiva mediante estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). Se incluyeron dieciocho pacientes con dolor neurogénico intratable de diversos orígenes y se sometieron a una sesión de 20 minutos de 10 Hz, 0,5 Hz o* rTMS simulada sobre la corteza motora en orden aleatorio. Una disminución significativa en el nivel medio de dolor de la serie solo se obtuvo después de una rTMS a 10 Hz. Este estudio muestra que un alivio transitorio del dolor puede inducirse mediante una rTMS de 10 Hz en la corteza motora en algunos pacientes que sufren dolor neurogénico crónico.
DOLOR NEUROPÁTICO
Neurofisiología intervencionista para el control del dolor: duración del alivio del dolor tras estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora.
Resumen
La estimulación eléctrica crónica de una zona cortical motora correspondiente a una zona dolorosa del cuerpo, mediante electrodos epidurales implantados quirúrgicamente, es una estrategia terapéutica validada para controlar el dolor neurogénico resistente a los medicamentos. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) permite estimular de forma no invasiva y precisa la corteza motora. Aplicamos una sesión de 20 minutos de rTMS de la corteza motora a 10 Hz usando una bobina 'real' o 'falsa' en una serie de 14 pacientes con dolor intratable debido a un ictus talámico o neuropatía del trigémino. Estudiamos los efectos de la rTMS en el nivel de dolor evaluados en una escala visual analógica de 0 a 10 desde el día 1 hasta el día 12 tras la sesión de rTMS. Se observó una disminución significativa del dolor hasta 8 días después de la sesión 'real' de rTMS. Este estudio muestra que un alivio transitorio del dolor puede inducirse en pacientes que sufren dolor neurogénico crónico durante aproximadamente la semana que sigue a una sesión de 20 minutos de 10Hz-rTMS aplicada sobre la corteza motora.
El alivio del dolor neurogénico mediante estimulación cortical magnética transcraneal repetitiva depende del origen y del lugar del dolor
Resumen
Objetivo: El dolor neurogénico resistente a medicamentos puede aliviarse mediante la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de la corteza motora. Este estudio fue diseñado para evaluar la influencia del origen del dolor, el lugar del dolor y la pérdida sensorial en la eficacia del rTMS.
Pacientes y métodos: Se incluyeron sesenta pacientes diestros, que sufrían dolor intratable secundario a uno de los siguientes tipos de lesión: ictus talámico, ictus del tronco encefálico, lesión medular, lesión del plexo braquial o lesión del nervio trigémino. El dolor predominaba unilateralmente en la cara, la extremidad superior o la inferior. Los umbrales sensoriales térmicos se midieron dentro de la zona dolorosa y se encontró que estaban altamente o moderadamente elevados. Finalmente, el nivel de dolor se puntuó en una escala visual analógica antes y después de una sesión de 20 minutos de rTMS "real" o "falso" de 10 Hz sobre el lateral de la corteza motora correspondiente a la mano en el lado doloroso, incluso si el dolor no se experimentaba en la propia mano.
Resultados y debate: El porcentaje de reducción del dolor fue significativamente mayor tras la rTMS real que la simulada (−22,9% v −7,8%, p = 0,0002), lo que confirma que la rTMS de la corteza motora pudo inducir efectos antálgicos. Estos efectos estuvieron significativamente influenciados por el origen y el lugar del dolor. En cuanto al origen del dolor, los resultados fueron peores en pacientes con ictus en el tronco encefálico, sea cual sea el lugar del dolor. Esto era coherente con una modulación descendente dentro del tronco encefálico, desencadenada por la salida corticotalámica motora. En el sitio del dolor, se obtuvieron mejores resultados para el dolor facial, aunque la estimulación se centró en la zona cortical de la mano. Así, a diferencia de la estimulación implantada, el objetivo del procedimiento de srTM en el control del dolor puede no ser el área correspondiente a la zona dolorosa, sino una adyacente. En toda la representación, la plasticidad de las áreas corticales resultante de la deaferencia podría explicar esta discrepancia. Finalmente, el grado de pérdida sensorial no interfirió con el origen del dolor ni con el lugar del dolor en lo que respecta a los efectos de la rTMS.
Conclusión: Se encontró que la rTMS de la corteza motora provoca un alivio significativo pero transitorio del dolor crónico, influenciado por el origen y el lugar del dolor. Estos parámetros deben tenerse en cuenta en cualquier estudio adicional sobre la aplicación de la rTMS en el control del dolor crónico.
Efectos antálgicos duraderos de sesiones diarias de estimulación magnética transcraneal repetitiva en el dolor neuropático central y periférico
Resumen
Antecedentes y objetivo: Se había reportado que una sola sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) sobre la corteza motora produjo alivio a corto plazo de algunos tipos de dolor crónico. El presente estudio investigó si cinco días consecutivos de rTMS conducirían a un alivio del dolor doloroso más duradero en el dolor neuropático crónico e intratable unilateral.
Pacientes y métodos: Participaron cuarenta y ocho pacientes con síndromes de dolor crónico unilateral resistentes a la terapia (24 con neuralgia del trigémino (TGN) y otro con síndrome de dolor postictus (PSP)). Catorce de cada grupo recibieron 10 minutos de rTMS real sobre la zona de la mano de la corteza motora (20 Hz, trenes 10×10 s, intensidad 80% del umbral motor) cada día durante cinco días consecutivos. Los pacientes restantes recibieron estimulación simulada. El dolor se evaluó utilizando una escala analógica visual (VAS) y la escala Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (LANSS), antes, después de la primera, cuarta y quinta sesiones, y dos semanas después de la última.
Resultados: No se encontraron diferencias significativas en las valoraciones basales del dolor entre pacientes que recibieron rTMS real y sham. Sin embargo, una ANOVA de dos factores reveló una interacción significativa de "TMS±" × "tiempo", lo que indica que la rTMS real y la simulada tenían efectos diferentes en las escalas VAS y LANSS. Las pruebas post hoc mostraron que en ambos grupos de pacientes, la rTMS real mejoró en las escalas que la sham-rTMS, algo evidente incluso dos semanas después del finalizado del tratamiento. Ningún paciente experimentó efectos adversos.
Conclusión: Estos resultados confirman que cinco sesiones diarias de rTMS sobre la corteza motora pueden proporcionar un alivio duradero del dolor en pacientes con TGN o PSP.
Efectos antálgicos a largo plazo de la estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora y la beta-endorfina sérica en pacientes con dolor fantasma
Resumen
Objetivos: Evaluar el efecto analgésico a largo plazo de la estimulación transcraneal repetitiva (rTMS) sobre el dolor fantasma crónico mediante estimulación de alta frecuencia y medir el nivel sérico de beta-endorfinas antes y después de la rTMS.
Material y métodos: El estudio incluyó a 27 pacientes con amputación unilateral; Todos los pacientes sufrían dolor fantasma crónico. Los pacientes se clasificaron en dos grupos. Diecisiete pacientes recibieron 10 minutos de rTMS real sobre la zona de la mano de la corteza motora (20 Hz, trenes de 10 segundos, intensidad 80% del umbral motor) cada día durante cinco días consecutivos y 10 pacientes recibieron estimulación simulada. El dolor se evaluó utilizando una escala visual analógica (VAS) y la escala de Leeds de Evaluación de Síntomas y Signos Neuropáticos (LANSS), antes y después de la primera, quinta sesión, uno y dos meses después de la última sesión. Se midió la determinación cuantitativa de beta-endorfina sérica antes y después de cinco sesiones.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre los grupos verdadero y simulado en la duración de la enfermedad, las puntuaciones VAS, LANSS y el umbral motor en reposo en amputaciones de extremidades superiores e inferiores en la línea base. Las puntuaciones VAS y LANS de los pacientes que recibieron rTMS real disminuyeron más a lo largo del tratamiento en los diferentes puntos de seguimiento (tras cinco sesiones, uno y dos meses) que aquellos que recibieron estimulación simulada. La beta-endorfina sérica se incrementó significativamente tras una estimulación real, sin cambios en los pacientes que recibieron vergüenza. La beta-endorfina sérica no mostró correlación significativa con las puntuaciones de depresión, ansiedad, EVA y LANS de Hamilton en grupos verdaderos o simulados antes o después de cinco sesiones para rTMS.
Conclusión: Estos resultados confirman que cinco sesiones diarias de rTMS sobre la corteza motora pueden proporcionar un alivio duradero del dolor en pacientes con dolor fantasma y podría estar relacionado con un aumento de la concentración sérica de beta-endorfinas.
La rTMS de la corteza motora restaura la inhibición intracortical defectuosa en el dolor neuropático crónico
Resumen
Objetivo: Evaluar los cambios en la excitabilidad cortical en pacientes con dolor neuropático crónico al inicio y tras la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de la corteza motora.
Métodos: En 22 pacientes con dolor unilateral en la mano de diversos orígenes neurológicos y 22 controles sanos con edades iguales, estudiamos los siguientes parámetros de excitabilidad cortical: umbral motor en reposo, razón de amplitud potencial evocada motora a dos intensidades, periodo cortical silencioso (CSP), inhibición intracortical (ICI) y facilitación intracortical. Comparamos estos parámetros entre sujetos sanos y pacientes al inicio. También estudiamos los cambios de excitabilidad en la corteza motora correspondientes al dolor en la mano de los pacientes tras una rTMS activa o simulada de esta región cortical a 1 o 10 Hz.
Resultados: Al inicio, la CSP se acortó para ambos hemisferios de pacientes frente a sujetos sanos, en correlación con la puntuación de dolor, mientras que la ICI se redujo solo para la corteza motora correspondiente a la mano dolorida. En cuanto a los efectos de la rTMS, el único cambio significativo fue el aumento de ICI en la corteza motora correspondiente a la mano dolorosa, tras una rTMS activa a 10 Hz, en correlación con el alivio del dolor.
Conclusión: El dolor neuropático crónico se asoció con desinhibición de la corteza motora, lo que sugiere una neurotransmisión gabaérgica alterada relacionada con algunos aspectos del dolor o con alteraciones sensoriales o motoras subyacentes. Los efectos analgésicos producidos por la estimulación de la corteza motora podrían resultar, al menos en parte, de la restauración de procesos inhibidores intracorticales defectuosos.
Corteza motora rTMS en el dolor neuropático crónico: el alivio del dolor se asocia con la mejora de la percepción sensorial térmica
Resumen
Antecedentes: Se encontró que la mejora en los umbrales de detección sensorial se asoció con el alivio del dolor neuropático producido por la estimulación epidural de la corteza motora con electrodos implantados quirúrgicamente.
Objetivo: Determinar la capacidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de la corteza motora para producir cambios sensoriales similares.
Métodos: En 46 pacientes con dolor neuropático crónico de diversos orígenes, se cuantificaron los umbrales de primera percepción para sensaciones térmicas (frío, caliente) y mecánicas (vibración, presión) en la zona dolorosa y en el territorio contralateral homólogo indoloro, antes y después de la rTMS de la corteza motora correspondiente al lado doloroso. El nivel de dolor continuo también se evaluó antes y después de la rTMS. Se compararon tres tipos de sesiones de rTMS, realizadas a 1 Hz o 10 Hz usando una bobina activa, o a 10 Hz usando una bobina simulada. Se estudiaron las relaciones entre los cambios inducidos por la rTMS en los umbrales sensoriales y en las puntuaciones de dolor.
Resultados: La rTMS subumbral aplicada a 10 Hz redujo significativamente las puntuaciones de dolor y los umbrales sensoriales térmicos en la zona dolorosa, pero no bajó los umbrales sensoriales mecánicos. El alivio del dolor se correlacionó con la mejora post-rTMS de los umbrales sensoriales cálidos en la zona dolorosa.
Conclusiones: Los relés sensoriales térmicos pueden disfuncionar en el dolor neuropático crónico secundario a la sensibilización o a la desinhibición inducida por la deafriferencia. Al actuar sobre estas estructuras, la estimulación de la corteza motora podría aliviar el dolor y, al mismo tiempo, mejorar la inocua discriminación sensorial térmica.
Efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva unilateral de la corteza motora sobre el dolor crónico generalizado en la fibromialgia
Resumen
La estimulación magnética transcraneal unilateral y repetitiva no invasiva (rTMS) de la corteza motora induce efectos analgésicos en los síndromes de dolor crónico focales, probablemente modificando los sistemas moduladores centrales del dolor. Los estudios de neuroimagen han demostrado la activación bilateral de un gran número de estructuras, incluidas algunas involucradas en el procesamiento del dolor, lo que sugiere que dicha estimulación puede inducir efectos analgésicos generalizados. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la RMT unilateral de la corteza motora sobre el dolor crónico generalizado en pacientes con fibromialgia.
Treinta pacientes con síndrome de fibromialgia (edad: 52,6 ± 7,9) fueron asignados aleatoriamente, de forma doble ciega, a dos grupos, uno que recibió rTMS activa (n = 15) y el otro estimulación simulada (n = 15), aplicada a la corteza motora primaria izquierda en 10 sesiones diarias. La medida principal de resultado fue la intensidad media del dolor autoinformada durante las últimas 24 horas, medida al inicio, diariamente durante el periodo de estimulación y luego 15, 30 y 60 días después de la primera estimulación. Otras medidas de resultado incluyeron: puntuaciones de dolor sensorial y afectivo para el Cuestionario de Dolor McGill, calidad de vida (evaluada con los ítems de interferencia del dolor del Inventario Breve del Dolor y del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia), estado de ánimo y ansiedad (evaluados con la Escala de Valoración de Depresión de Hamilton, el Inventario Beck de Depresión y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria). También evaluamos los efectos de la rTMS sobre el umbral de dolor por presión en los puntos sensibles ipsi- y contralaterales a la estimulación. Se obtuvieron datos de seguimiento para todos los pacientes en los días 15 y 30 y para 26 pacientes (13 en cada grupo de tratamiento) en el día 60. La rTMS activa redujo significativamente el dolor y mejoró varios aspectos de la calidad de vida (incluyendo fatiga, cansancio matutino, actividad general, caminar y dormir) hasta 2 semanas después de finalizar el tratamiento. Los efectos analgésicos se observaron a partir de la quinta estimulación y no estuvieron relacionados con cambios en el estado de ánimo o la ansiedad. Los efectos de la rTMS fueron más duraderos para el dolor afectivo que para el sensorial, lo que sugiere efectos diferenciales sobre las estructuras cerebrales implicadas en la percepción del dolor. Solo se reportaron algunos efectos secundarios menores y transitorios durante el periodo de estimulación. Nuestros datos indican que la rTMS unilateral de la corteza motora induce una disminución duradera del dolor crónico generalizado y, por tanto, puede constituir un tratamiento analgésico alternativo eficaz para la fibromialgia.
FIBROMIALGIA
Mantenimiento a largo plazo de los efectos analgésicos de la estimulación magnética transcraneal en la fibromialgia
Resumen
Evaluamos por primera vez el mantenimiento a largo plazo de analgesia inducida por estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en pacientes con dolor crónico generalizado debido a fibromialgia. Cuarenta pacientes consecutivos fueron asignados aleatoriamente, de forma doble ciega, a 2 grupos: uno que recibió rTMS activa (n = 20) y el otro, estimulación simulada (n = 20), aplicada a la corteza motora primaria izquierda. El protocolo de estimulación consistía en 14 sesiones: una "fase de inducción" de 5 sesiones diarias seguida de una "fase de mantenimiento" con 3 sesiones semanales separadas, 3 sesiones cada quince semanas y 3 sesiones cada un mes. El resultado principal fue la intensidad media del dolor en las últimas 24 horas, medida antes de cada estimulación desde el día 1 hasta la semana 21 y en la semana 25 (1 mes después de la última estimulación). Otros resultados medidos incluyeron calidad de vida, estado de ánimo y ansiedad, y varios parámetros de la excitabilidad cortical motora. Treinta pacientes completaron el estudio (14 en el grupo de estimulación simulada y 16 en el grupo de estimulación activa). La rTMS activa redujo significativamente la intensidad del dolor desde el día 5 hasta la semana 25. Estos efectos analgésicos se asociaron con una mejora a largo plazo en los aspectos relacionados con la calidad de vida (incluyendo fatiga, cansancio matutino, actividad general, caminar y dormir) y se correlacionaron directamente con cambios en la inhibición intracortical. En conclusión, estos resultados sugieren que la EMT puede ser una nueva opción terapéutica valiosa y segura en pacientes con fibromialgia.
Los efectos analgésicos inducidos por la estimulación magnética transcraneal repetitiva de la corteza motora pueden mantenerse durante 6 meses en pacientes con fibromialgia, utilizando estimulación mensual.
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